L’aria che respiriamo attraverso il naso e la bocca è di primaria importanza perché porta ossigeno ai polmoni. Il tragitto che questa compie per raggiungere la sua destinazione è relativamente lungo e tortuoso. Per questo motivo, talvolta, questa può trovare degli ostacoli al passaggio (frecce gialle). Se la quantità di aria inspirata è sufficiente, essa riesce a dilatare le pareti molli del condotto aereo che attraversa, ma se il flusso si riduce, il diametro tende a restringersi e le pareti vibrano. Questa è la causa del rumore tipico del russamento. Esso è dunque l’espressione di un inadeguato apporto di aria e va considerato come un segnale di allarme. Il persistere delle condizioni che rendono difficoltosa la respirazione notturna conduce con il tempo ad un sempre maggiore restringimento delle vie aeree così che in alcuni momenti queste si chiudono ed il soggetto va in apnea.
La comprensione dei meccanismi del russamento e delle apnee ha mutato negli ultimi anni l’atteggiamento tollerante nei confronti dei russatori. Al di là del disturbo sonoro che si produce durante il sonno, la complessità di complicanze che si innescano in seguito al deficit di aria impone uno studio approfondito della sindrome.
Il verificarsi del russamento abituale (roncopatia) e delle apnee notturne realizza quindi un quadro clinico conosciuto con il nome di Sindrome Ostruttiva Respiratoria del Sonno (OSAS) . Questa provoca riduzione dell’ossigenazione del sangue durante la notte e l’innesco di una serie di complicanze come ipertensione arteriosa, aritmie cardiache, difficoltà di concentrazione, sonnolenza diurna che con il tempo possono condurre a gravi complicanze cerebrali e cardiache. Non ultima, l’elevata incidenza nei russatori di disturbi del microcircolo che possono favorire l’insorgenza di ipoacusia ed acufeni.
Il fattori che favoriscono l’insorgenza del russamento e dell’eventuale OSAS sono legati a cause anatomiche predisponesti, che sono in primo luogo quelle dell’ostruzione nasale (ipertrofia dei turbinati, deviazione del setto nasale, polipi nasali) ma anche la particolare conformazione del palato molle o la marcata ipertrofia delle tonsille . Oltre, infine, a conformazioni anatomiche anomale di alcune strutture che si trovano lungo il tragitto, come la base delle lingua o la mandibola . Ma a volte è la conformazione stessa del cranio ad essere responsabile del fenomeno.
Al progressivo peggioramento della roncopatia contribuisce, inoltre, l’inesorabile rilassamento dei tessuti con l’avanzare dell’ età (si apprezza un sensibile aumento dell’incidenza dopo i 40 anni). Il sovrappeso , con l’accumulo di adipe anche lungo le pareti del faringe, è un ulteriore importante fattore predisponente. Ed infine l’uso di alcool e farmaci “tranquillanti” che agendo sul sistema nervoso, rilassano la muscolatura e favoriscono il fenomeno. Contrariamente al comune pensiero, la roncopatia colpisce quasi allo stesso modo il sesso maschile e femminile (60% – 40%).
Lo studio del “russatore” riguarda, quindi, sia l’aspetto delle alte vie aeree che dei fenomeni che si verificano durante il sonno notturno. L’esplorazione del naso e gli organi a valle, dove scorre l’aria, inizia di solito con delle fibre ottiche , in questo caso preferibilmente flessibili. In questo modo è possibile visualizzare le vie aeree in maniera statica, ma si può soprattutto studiare cosa accade a queste durante il russamento. Si fanno compiere, al paziente, alcune manovre che simulano quello che può accadere durante il sonno nel caso di chiusura del condotto aereo (manovra di Muller).
Negli ultimi anni si è affermato un metodo di studio che permette di identificare il livello dell’ostruzione delle vie respiratorie durante il sonno: la Sleep Endoscopy. Il paziente viene fatto addormentare farmacologicamente (si somministra e.v. un farmaco ipnoinduttore) e durante questo periodo si esamina il percorso dell’aria con paziente in posizione supina e sul fianco destro e sinistro. Questo assicura la localizzazione del sito di ostruzione così che si possa programmare una soluzione ideale del problema.
Nella valutazione dell’insieme si procede, quindi, allo studio dell’apparato dentale e della mandibola. La conformazione cranica viene studiata tramite la teleradiografia. Questa tecnica particolare permette una visualizzazione a dimensioni reali del cranio. Sulla lastra si tracciano, dunque, i principali punti di riferimento cranici e se ne valutano i rapporti allo scopo di evidenziare eventuali anomalie. Talvolta, può essere necessario ricorrere allo studio con la Risonanza magnetica, che fornisce maggiori informazioni sulla forma dei tessuti molli.
Anche nel caso del russamento e delle apnee notturne si è osservata una stretta correlazione con la presenza di reflusso gastro-esofageo. Questo favorisce l’edema dei tessuti molli del faringe e del palato e quindi il restringimento delle vie aeree.
Di primaria importanza è comunque la valutazione strumentale dei disturbi del sonno del paziente. Si ricorre, quindi, allo studio tramite strumenti che registrano le funzioni vitali dell’individuo durante il riposo notturno (Poligrafi) , che forniscono informazioni sulla frequenza cardiaca, l’ossigenazione del sangue, il russamento e le apnee notturne, il movimento dell’addome e del torace durante la respirazione, la posizione assunta ed eventuali altri parametri utili (Elettrocardiogramma, Movimenti muscolari). Il paziente riposa tranquillamente al proprio domicilio tenendo in cintura un piccolo apparecchio registratore. Questo tipo di esame nella stragrande percentuale dei casi soddisfa le necessità diagnostiche, solo raramente è necessario ricorrere alla Polisonnografia propriamente detta, in cui ai precedenti parametri viene associata la registrazione dell’ElettroEncefaloGramma durante il sonno.
Le informazioni fornite da questi esami sono utilissime per comprendere, il tipo di disturbo del sonno di cui è affetto il paziente (russamento e/o apnee), se queste ultime sono dovute a cause ostruttive come quelle descritte in precedenza, oppure a cause centrali, ed, infine, la gravità della OSAS , in base alla riduzione della quantità di ossigeno nel sangue ed agli episodi che si verificano nel tempo.
La terapia del russamento deve inevitabilmente tener conto sia delle cause ostruttive che delle cause generali predisponenti l’insorgenza della patologia. Quindi, in molti casi, è necessario correggere prima di tutto il sovrappeso del paziente o l’abitudine al consumo di bevande alcoliche, per evitare insuccessi. Dopo la valutazione globale si imposta quindi una terapia chirurgica, che è a stadi. Si procede affrontando per tappe successive i vari livelli di ostacolo al passaggio dell’aria. Questa impostazione terapeutica è dettata dall’esperienza che non esiste un metodo unico e risolutivo per il russamento e le apnee.
E’ necessario, dunque, iniziare dall’eventuale risoluzione delle difficoltà respiratorie nasali . Il naso rappresenta praticamente la “bocchetta di aspirazione” dell’aria e quindi di fondamentale importanza per il funzionamento del sistema a valle. Per evitare ripetizioni inutili si rimanda al capitolo riguardante la terapia dei disturbi respiratori nasali, trattati in precedenza.
In seguito si valuta la necessità di agire, eventualmente, su distretti più in basso. Il palato molle e l’ugola sono gli organi che presentano la maggiore vibrazione nel gran numero di russatori. La risoluzione del russamento, però, non è ottenibile semplicemente con la chirurgia di questi distretti. Cioè, tranne rare eccezioni, è necessario agire prima sull’insufficiente apporto di aria dal naso, che è la causa della vibrazione.
Le soluzioni proposte dipendono dalla gravità del russamento, per cui nelle forme lievi può essere abbastanza efficace “indurire” il palato molle. Si utilizzano strumenti simili a grossi aghi, che infissi nel tessuto muscolare del palato, provocano tramite l’emissione di radiofrequenze, un aumento della consistenza del tessuto, riducendone la vibrazione.
Nelle forme più gravi di russamento, in cui di solito si sono prodotte negli anni delle modificazioni morfologiche dell’ugola e del palato, ben evidenti, la terapia più efficace è la “plastica” dell’ugola e del palato.
Negli ultimi anni la chirurgia del palato si è profondamente modificata. In precedenza si asportavano porzioni terminali del palato molle e/o dell’ugola così da ridurre la superfici vibrante. Attualmente non viene più sacrificato il tessuto ma si solleva e si accorcia il palato molle applicando dei punti di sutura particolari (detti Barbed) che ancorano quest struttura molle al palato duro. Il gruppo di interventi proposti si chiama “faringoplastica” che può essere anteriore, laterale o combinata in virtù del particolare tipo di chiusura dello spazio dietro al palato. Questo genere di chirurgia, concettualmente più corretta, ha incrementato moltissimo la percentuale di successo nel trattamento del russamento e delle apnee notturne.
Talvolta l’ostruzione respiratoria è provocata dall’ipertrofia tonsillare. Questa, isolata, oppure associata ad alterazioni dell’ugola e del palato, contribuisce, in un discreto numero di individui adulti, alla generazione del russamento. E’ necessario quindi risolvere il problema tonsillare per ottenere un risultato efficace. Dato che, di solito, tale ipertrofia non è provocata da un’infezione tonsillare, non è necessario rimuovere completamente le tonsille, ma è abbastanza una riduzione di volume. Anche in questo caso l’uso di strumenti a radio frequenze offre notevoli vantaggi. Il metodo, molto utilizzato nei paesi anglosassoni, permette di eseguire ambulatorialmente la tonsillotomia, senza ricovero e senza il decorso post-operatorio doloroso tipico delle tecniche classifiche, consente, inoltre, al paziente di affrontare in maniera estremamente semplice la procedura.
Un recente campo di utilizzo delle radiofrequenze è la chirurgia della base della lingua. L’ingrossamento linguale può determinare, infatti, un restringimento della porzione inferiore della faringe (indicata con la freccia più in basso nel disegno dell’introduzione al paragrafo del russamento). Sono stati descritti numerosi metodi di intervento sulla base lingua, ma appaiono spesso laboriosi ed estremamente invasivi per il paziente. La riduzione del volume linguale tramite le radio frequenze permette una rapida, efficace e facilmente accettabile soluzione del problema. La tecnica viene eseguita ambulatorialmente in anestesia locale.
Nella maggior parte dei casi l’associazione dei vari “livelli” di intervento permette una risoluzione efficace del russamento. E’ universalmente riconosciuto, comunque, che vi siano quadri clinici particolarmente complicati in cui la risoluzione della roncopatia e della apnee non è necessariamente chirurgica. E’ necessario, quindi, ricorrere a soluzioni complementari che completino la “bonifica” respiratoria.
Particolarmente utili, nel caso di malformazioni mandibolari o linguali, sono gli oral devices . Tali apparecchi ortodontici spingono in avanti la mandibola aumentando il diametro antero-posteriore del faringe. In questo modo si riesce a migliorare i casi in cui il disturbo è determinato da modificazioni anatomiche non operabili (per esempio un’eccessiva convessità della colonna vertebrale a livello cervicale).
Esistono, infine, casi limite, fortunatamente rari, in cui l’unica soluzione del problema e rappresentato dalla CPAP (acronimo inglese per indicare un apparecchio simile a quello per l’aerosol). Questa apparecchiatura invia aria a pressione positiva costante nelle vie aeree, evitandone il collasso durante il sonno.