Ipertrofia dei Turbinati e Deviazione Setto Nasale

Il naso non è un’appendice ornamentale del viso, anche perché in molti casi questa peggiora l’aspetto del volto, ma svolge l’importante compito di “climatizzare” l’aria che respiriamo. Una gran quantità di cause contribuisce a modificarne i meccanismi di controllo. L’inquinamento atmosferico, per esempio, rappresenta un elemento di grosso disturbo della funzione nasale. Tali cause esterne contribuiscono, inoltre ad amplificare delle “costituzionali”, come le allergie o le disfunzioni del Sistema Nervoso Autonomo. L’ostruzione nasale è il sintomo più importante tra tutti e, a fronte di parziali successi terapeutici assicurati dalla terapia medica, c’è oggi un’alternativa chirurgica efficace. Lo sviluppo di moderne tecnologie permette l’esecuzione di questa in anestesia locale, senza ricovero e senza l’applicazione di tamponi nasali.

Il naso è un elemento fondamentale per una corretta respirazione, il suo compito di “climatizzatore” dell’aria è necessario per un corretto funzionamento dei polmoni. Ciascuna fossa nasale, infatti, è provvista di tre formazioni carnose chiamate turbinati nasali inferiore (1), medio (2) e superiore (3); costituite da uno scheletro osseo della forma di grondaia (montata al contrario), rivestiti di un tessuto spugnoso che contiene sangue (corpi cavernosi).La mucosa che ricopre queste strutture è ricca di ghiandole, che secernono muco, e di ciglia. L’aria entrando nel naso batte sui turbinati, cosicché viene filtrata (la polvere in essa sospesa resta invischiata nel muco e le ciglia muovendosi provvedono a portare fuori i residui), riscaldata (il sangue che riempie i corpi cavernosi cede calore) ed infine umidificata (il muco secreto dalle ghiandole ha anche questa funzione).

Le due fosse nasali sono separate da una parete centrale, che fornisce sostegno al naso. Questo è il setto nasale, costituito in parte da cartilagine (cartilagine quadrangolare) ed in parte da osso (vomere ed etmoide).

Intorno alla fosse nasali si trovano delle cavità chiamate seni paranasali (seno mascellare, seno etmoidale, seno frontale e seno sfenoidale), che comunicano con il naso attraverso stretti canali. Essi contribuisco in maniera importante al corretto svolgimento della funzionalità nasale.

Tra le cause più frequenti di ostruzione nasale l’ipertrofia dei turbinati è certamente la più rappresentata. I casi in cui la “chiusura del naso” varia durante la giornata, passa da una narice all’altra, si modifica da sdraiati o con gli sbalzi di temperatura sono certamente imputabili ad una alterato funzionamento dei turbinati nasali. Tra questi sono soprattutto gli inferiori che vanno incontro ad un aumento di volume (ipertrofia) riducendo lo spazio per il flusso d’aria.

Molto spesso, però, l’ostruzione nasale viene attribuita alla deviazione del setto nasale. Nel genere umano, a causa della conformazione stessa del cranio, è molto frequente la presenza di più meno piccole deviazioni del setto, che possono, altrettanto di frequente, essere causate da traumi anche lievi e dei quali non se ne ha ricordo; ma solo in una modesta percentuale esse sono importanti ai fini dell’ostruzione. In questo caso, in genere, non si verificano modificazioni di passaggio dell’aria, ma la chiusura è fissa da un lato. Più di frequente, si verificano situazioni in cui una più o meno grande deviazione del setto si associa una più importante ipertrofia dei turbinati.
E’ evidente, quindi, quanto sia importante il ruolo dell’anamnesi per comprendere quale sia la responsabilità dei due fattori principali che influenzano la respirazione nasale. E’ importante stabilire se all’ostruzione, si associa un eccesso di secrezione mucosa, che caratteristiche ha questa (parametro utile per riconoscere i soggetti allergici), inoltre se vi sia stagionalità nella comparsa dei sintomi o se siano perenni.
La valutazione della forma esterna del naso è utile per stabilire se deformazioni coinvolgono anche la parte interna. Inoltre è necessario osservare cosa accade al naso durante la respirazione, ad esempio se si verifichi un “collasso” di una narice durante la respirazione (indice di un’alterazione della valvola nasale).
Il passo successivo è l’ispezione interna (rinoscopia anteriore), che tradizionalmente si esegue con una fonte luminosa ed uno speculo (uno strumento che dilata le narici). Purtroppo le informazioni fornite da questo esame sono limitate alla porzione anteriore delle fosse nasali, senz’altro utili, ma insufficienti. E necessario, infatti, evidenziare alterazioni di forma delle porzioni più profonde delle fosse nasali.

Per questo motivo anche nella pratica otorinolaringoiatrica sono stati introdotti gli endoscopi. Questi “cannocchiali” a fibre ottiche, rigide o flessibili , hanno dimensioni ed angoli di visione molteplici, così che introdotti nel naso permettono di visualizzare con precisione zone non altrimenti visibili. Inoltre possono essere associati a telecamere e sistemi di registrazione digitale che danno la possibilità di rivedere successivamente tutti i particolari relativi all’ispezione.

In questo modo sì “apre” all’osservatore un ampio panorama di “forme” delle cavità nasali.

Una corretta valutazione della funzionalità nasale non può basarsi esclusivamente su criteri obiettivi, perché accade spesso che a fronte di fosse nasali che appaiono particolarmente anguste, il paziente non riferisca difficoltà respiratoria, così come, nonostante all’osservazione si apprezzino spazi respiratori sufficientemente ampi, questa non sia la sensazione riferita dall’esaminato. E’ assolutamente necessaria, quindi, una misura oggettiva della funzionalità respiratoria nasale, questa è fornita dalla rinomanometria. L’esame è assolutamente semplice e non invasivo, attraverso un inserto di gommapiuma introdotto in una narice è possibile valutare la resistenza che ciascuna di esse offre al passaggio dell’aria. L’esame è utilissimo quindi per conoscere “quanto” respira il paziente in condizioni normali.

Ottenuti i dati basali della resistenza nasale, si può procedere all’esecuzione di test di risoluzione o di provocazione dell’ostruzione. Routinariamente si esegue il test di decongestione nasale, che consiste nell’introduzione di un vasocostrittore nel naso. In questo modo si “sgonfiano” i turbinati nasali così che è possibile stabilire se e quanto essi partecipino all’ostruzione.

In alcuni casi, quando il paziente riferisce l’insorgenza di disturbi respiratori soprattutto di notte da sdraiato, si esegue test di posizionamento, che consiste nel tenere supino il soggetto per un certo periodo di tempo (di solito 30 minuti) e valutare quindi la differenza di resistenza nasale.

Accanto a queste valutazioni morfologiche e funzionali è necessario in alcuni casi approfondire la diagnosi per comprendere, quando possibile, quali siano le cause responsabili dell’alterazione del funzionamento del naso. Diviene indispensabile, quindi, eseguire uno screening allergologico tramite test cutanei (prick test) ed ematochimici (PRIST e RAST), piuttosto che lo studio delle cellule del secreto nasale (citologia nasale), del trasporto muco-ciliare o di eventuali flore microbiche presenti nelle cavità (tampone nasale).

Una relazione sempre crescente viene messa in risalto tra le infiammazioni nasali croniche ed il reflusso gastro-esofageo. In molti pazienti affetti da rinite vasomotoria aspecifica è frequente la presenza anche di sintomi attribuibili ad una disfunzione gastro-esofagea (a questa patologia è dedicata una sezione specifica).
Nei casi di ostruzione nasale semplice non necessariamente si ricorre ad ulteriori esami strumentali, Quindi, solo in rari casi, si ricorre all’uso della Tomografia Computerizzata dei seni paranasali che rappresenta l’unico ausilio per uno studio accurato del naso e dei seni paranasali (inutile la semplice radiografia).
Il protocollo diagnostico descritto difficilmente lascia possibilità di errore. Una volta ottenuta una diagnosi precisa è possibile proporre una soluzione adeguata, sia essa medica che chirurgica.
In realtà, attualmente, non esistono terapie mediche che risolvano definitivamente le problematiche dovute all’ipertrofia dei turbinati nasali. L’unica eccezione può essere costituita dalla terapia con “vaccini” (immunoterapia specifica) nelle forme di rinite allergica, in cui la desensiblizzazione nei confronti di un allergene può in parte risolvere la sintomatologia. Nella restante parte dei casi la soluzione definitiva all’ostruzione nasale è la terapia chirurgica. Purtroppo, tale prospettiva evoca nei candidati “spettri” d’interventi dolorosi, da eseguire in anestesia generale, con un periodo più o meno lungo di ricovero e con un fastidiosissimo decorso post-operatorio dovuto ai tamponi nasali tradizionali. Fortunatamente lo sviluppo di nuove tecnologie ha permesso di modificare radicalmente tali condizioni.

Nel caso dell’ ipertrofia dei turbinati nasali, l’intento della terapia chirurgica è quello di ridurre il volume di queste strutture. Negli anni le numerosissime tecniche proposte hanno seguito un’evoluzione in senso conservativo, cioè si è passati dalla rimozione parziale o totale del turbinato (comunemente detta Turbinectomia) senza rispetto della fisiologia del naso, all’elegante e funzionale tecnica della “decongestione sottomucosa“. Questa rappresenta oggi l’intervento di riferimento per la risoluzione del problema respiratorio da ipertrofia dei turbinati. Il campo di evoluzione odierno si gioca sullo sviluppo di metodi poco invasivi ed efficaci. Personalmente adotto da diversi anni la metodica a radio frequenze. Tali “bisturi” vengono introdotti nel corpo cavernoso del turbinato nasale (che rappresenta la parte “malata” dello stesso) e tramite l’emissione di onde radio agiscono sul tessuto compattandolo e quindi riducendone il volume di circa 2/3. La potenza non eccessiva emessa dallo strumento rispecchia i requisiti di efficacia ed ottima tollerabilità richiesti in questa chirurgia. Viene rispettata la mucosa nasale, la cui continuazione dell’attività è fondamentale ai fini della funzionalità nasale e soprattutto praticamente non c’è sanguinamento.

Le virtù tecnologiche descritte corrispondono in termini pratici alla possibilità di eseguire l’intervento in anestesia locale, senza ricovero e senza utilizzare tamponi nasali, dato che non è previsto un sanguinamento post-operatorio.
Quando invece è necessario intervenire sul setto nasale, sia come unico intervento che associato alla decongestione dei turbinati nasali, si valuta la procedura chirurgica da utilizzare in base al tipo di deviazione che il setto presenta. Nel caso in cui questo presenti deviazioni con un angolo di curvatura piuttosto ampio si ricorre alla tecnica di intervento tradizionale (chiamata tecnica di Cottle) che prevede prima lo scollamento dello strato di mucosa che riveste la cartilagine e l’osso, il modellamento di queste strutture ed il riposizionamento della mucosa, che viene suturata. Queste procedure non richiedono un’anestesia particolarmente profonda e possono anche essere eseguite in anestesia locale, inoltre, la corretta esecuzione della tecnica non comporta un sanguinamento eccessivo, quindi, anche in questo caso, non è necessario applicare dei tamponi nasali. Naturalmente questo prevede una buona maestria dell’operatore e la collaborazione da parte del paziente, che non deve lasciarsi impressionare da manovre sul naso mentre è sveglio. Nel caso che tali presupposti non si realizzino, è bene prendere in considerazione di eseguire l’intervento in anestesia generale.

Ci sono però delle deviazioni del setto nasale con un aspetto particolare, in cui la curvatura è talmente acuta che vengono chiamate “creste” o speroni del setto. Queste talvolta, pur non concorrendo in maniera significativa all’ostruzione nasale, possono entrare in contatto con la parete laterale del naso oppure impedire il normale svolgimento della chirurgia nasale, per cui è consigliabile rimuoverle.

In questi casi la rimozione della deviazione è estremamente semplice. Utilizzando uno strumento motorizzato, che ruote ed aspira i detriti prodotti dalla sua azione, si “lima” l’asperità con una microfesa.) La procedura è efficace, rapidissima ed indolore.

L’ “umanizzazione” della chirurgia nasale ha sensibilmente modificato l’approccio del paziente alla risoluzione chirurgica del problema. La possibilità di eseguire queste procedure senza necessità di ricovero, ne di anestesia generale e senza posizionare tamponi nasali, rappresenta un’alternativa valida alle metodiche comunemente proposte.

Infine, è bene tener presente che la chirurgia non è in grado di risolvere tutti i sintomi nasali. Tra questi l’obiettivo principale della chirurgia è l’ostruzione nasale. Altri sintomi quali l’eccesso di secrezione nasale o la disfunzione esofagea, che può essere alla base della rinite cronica, necessitano di terapia medica specifica, che di solito segue la fase chirurgica.

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