Un capitolo a se è stato dedicato al reflusso acido gastro-esofageo data al crescente attenzione posta a questo problema negli ultimi anni. Questa è una disfunzione molto comune capace di provocare alterazioni a carico di diversi distretti di competenza otorinolaringoiatria e che saranno in quella sede approfonditi.
La normale funzione digestiva prevede la produzione di succhi gastrici che servono a determinare una modificazione degli alimenti ingeriti affinché vengano assorbiti nell’intestino. Le sostanze prodotte sono acidi estremamente aggressivi (acido cloridrico concentrato) da cui la mucosa dello stomaco è capace di difendersi, grazie ad una sorta di pellicola che la ricopre. Accade che, nel caso che gli acidi “refluiscano” in zone non protette, si produca un’irritazione della mucosa. La zona bersaglio statisticamente più colpita è la parte di esofago più vicina allo stomaco (esofago distale). Il quadro clinico è rappresentato dall’esofagite da reflusso.
La base del disturbo è da ricercarsi comunque in un’alterazione della motilità dell’appartato di contenimento (sfintere esofageo inferiore), più che da un aumento della secrezione.
I fattori responsabili dell’incontinenza sfinterica non sono noti, è accertato il ruolo del fumo e dell’alimentazione. Così come quello dell’obesità, a causa della compressione sullo stomaco da parte del grasso addominale. Altri fattori, tra cui gli elevati livelli di prolattina (l’ormone ipofisario che controlla l’allattamento e lo sviluppo della ghiandola mammaria) o di altri ormoni, contribuiscono alla regolazione della funzionalità dello sfintere esofageo. Certamente il rilassamento dello sfintere è in relazione con lo stress e con situazioni psicologiche. Sebbene le relazioni tra questi fenomeni siano ancora oggetto di studio. Dubbio è il ruolo che l’Helicobacter p gioca nella generazione della disfunzione sfinterica. Questo batterio isolabile in circa il 50% della popolazione italiana, produce effettigastrici importanti stranamente solo in una parte di soggetti infetti, ma purtroppo l’infezione protratta può condurre sino alla generazione del cancro gastrico. La correlazione tra il reflusso e l’infezione non è elevata ma degna di essere considerata nei casi particolarmente resistenti alla terapia.
I sintomi tipici del reflusso sono rappresentati, principalmente, dal bruciore alla “bocca dello stomaco”, eruttazioni e difficoltà digestive. In alcuni individui però il refluire di acidi dallo stomaco produce effetti a carico di organi posizionati più in alto, come la laringe, il faringe “inferiore” (ipofaringe) o superiore (rinofaringe), e questo genere di manifestazioni vengono classificate come atipiche.
L’interesse otorinolaringoiatrico riguarda appunto gli effetti a carico di questi organi e solo la recente attenzione a questa possibilità lesiva dei succhi gastrici ha dato spiegazione a sintomi dall’origine inspiegabile. Le faringiti croniche con storia di mal di gola ricorrenti trattati con inutili cicli di terapia antibiotica, così come la sensazione di corpo estraneo faringeo attribuito a cause “psicologiche” (viene denominato “bolo isterico”). Oppure le infiammazioni laringee e delle corde vocali, con la possibilità di dar luogo a granulomi o edema delle corde vocali, rappresentano alcune delle manifestazioni atipiche del reflusso di acidi. Secondo alcune casistiche una percentuale tra il 10 ed il 20% delle cause di tosse è attribuibile al reflusso acido a livello tracheo-bronchiale.
Quando alcuni anni fa sono stato un componente di uno studio policentrico e polispecialistico italiano per le manifestazioni atipiche del reflusso esofageo, è stata stabilita con estrema chiarezza la correlazione tra molti sintomi “alti” ed il reflusso. Non è inverosimile pensare ad effetti a carico della mucosa rinofaringea con alterazioni del funzionamento della tuba di Eustachio (di recente pubblicazione uno studio di un gruppo di ricercatori dell’Università di Newcastle su bambini affetti da otiti medie ricorrenti a causa del reflusso acido), così come alla possibilità di determinare irritazione nasale ed ipertrofia dei turbinati. Ed un particolare degno di nota è che al contrario dei reflussi esofagei, quelli a livello faringeo si verificano più frequentemente in posizione seduta o addirittura in piedi e preferibilmente dopo i pasti, testimoniando la partecipazione della muscolatura esofagea alla risalita dell’acido.
La diagnosi del Reflusso
Il punto cruciale della diagnosi è rappresentato dall’aspetto caratteristico che assumono le lesioni da acidi. La mucosa è spesso di colorito violaceo ed edematosa e questo quadro è apprezzabile lungo tutte le vie aeree superiori. Per cui è necessario eseguire una rino-faringo-laringoscopia a fibre ottiche flessibili per carpire con esattezza tale peculiarità. L’esame è semplice di rapida esecuzione e può essere registrato così da poter essere rivisto anche a distanza di tempo. Allor’quando si sospetti la presenza di reflusso gastroesofageo si ricorre di norma allo studio della motilità esofagea con mezzi di contrasto o all’esofago-gastroscopia. Tali esami tuttavia non sono di molto ausilio: la pHmetria esofagea (misurazione dell’acidità) invece ha dimostrato una sensibilità pari al 92% per la diagnosi di reflusso. Un’accuratezza maggiore per lo studio dei distretti di pertinenza otorinolaringoiatria viene fornita dalla pHmetria multicanale, questa permette di misurare contemporaneamente il pH a livello dell’esofago distale e del seno piriforme. Questo genere di esame è di solito più complicato, anche perché comporta la necessità di registrare, tramite un microscopico sondino, l’acidità lungo l’arco delle 24 ore.
La terapia del Reflusso
La terapia delle patologie da reflusso è essenzialmente medica e si avvale principalmente di modifiche dello stile di vita (abitudini alimentari, esclusione di alcuni cibi stimolanti la secrezione acida o il reflusso stesso, dimagrimento quando necessario, riduzione o abolizione del fumo), e di farmaci in grado di inibire la secrezione acida gastrica (attualmente inibitori della pompa protonica). E’ utile l’associazione con farmaci cosidetti procinetici (sino a qualche anno fa veniva utilizzata con successo la Cisapride, attualmente caduta in disgrazia), in grado di accelerare lo svuotamento gastrico e migliorare la motilità gastro-esofagea. L’associazione della patologia da reflusso con situazioni di stress esterno autorizzano inoltre l’utilizzo di farmaci ansiolitici.
La particolarità della terapia per il reflusso è che è assolutamente consigliabile che venga protratta per periodi prolungati (2-3 mesi) e non è inusuale che talvolta l’interruzione di questa comporti la ricomparsa dei sintomi.